Yargıtay ve Danıştay karar incelemesi görseli

SGK Kanser İlacı Talebinizi Sadece Listede Yok Diye Reddedebilir mi?

SGK, kanser ilacınızın bedelini sadece ödeme listesinde yok diyerek reddedebilir mi? Yargıtay’ın bir kararı, bunun tek başına yeterli bir gerekçe olmadığını gösteriyor.

Olayın Özeti

Akciğer kanseri teşhisi konulan bir kişi, Sağlık Bakanlığı tarafından kullanımı onaylanmış Keytruda ilacının bedelinin SGK tarafından kesintisiz karşılanmasını talep etti. SGK, ilacın Sağlık Uygulama Tebliği’nin bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almadığı gerekçesiyle talebi reddetti. Yerel mahkeme ve istinaf mahkemesi, hastayı haklı bularak talebi kabul etti. SGK kararı temyiz etti.

Yargıtay Ne Dedi

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesine göre SGK’nın ilaç, tıbbi araç ve gereç sağlama hizmetlerini finanse etmekle yükümlü olduğunu, Kurumun bu hizmetlerin türü, miktarı ve kullanım süresini belirleme yetkisine sahip olduğunu, ancak bu yetkinin keyfi kullanılamayacağını belirtti.

İlacın sadece listede olmamasının tek başına ret gerekçesi olamayacağını, mahkemenin ilacın hastalığın tedavisinde hayati önem taşıyıp taşımadığını, hastanın iyileşmesine tıbben katkı sağlayıp sağlamayacağını, hangi evrede ve dozda kullanılacağını, mevcut tedavilerden daha etkili olup olmadığını araştırması gerektiğini vurguladı. Bu tespitlerin, üniversitelerin tıbbi onkoloji biriminden alınacak kapsamlı bir sağlık kurulu raporuyla yapılması gerektiğini, dosyadaki mevcut rapor ve görüşler arasındaki çelişkilerin giderilmesi gerektiğini belirtti. Bu eksik araştırma nedeniyle kararı bozdu.

Bu Karar Sizin İçin Ne Anlama Geliyor

SGK, talep ettiğiniz bir ilacı sadece resmi ödeme listesinde bulunmadığı gerekçesiyle reddetse bile, bu tek başına davanızın kaybedileceği anlamına gelmiyor. Mahkeme, ilacın sizin durumunuzdaki tıbbi zorunluluğunu, etkinliğini ve hayati önemini kapsamlı bir bilirkişi raporuyla araştırmak zorunda. Talebiniz reddedildiyse, listede olmama gerekçesinin tek başına yeterli olmadığını, ilacın tedavinizdeki gerçek etkisini gösteren güçlü tıbbi belgelerle bu kararı mahkemede sorgulayabileceğinizi bilmelisiniz.

1

Liste Dışı Olmak Tek Başına Yeterli Değil

SGK’nın bir ilacı sadece listede olmadığı için reddetmesi, mahkemece otomatik olarak haklı bulunmuyor.

2

Hayati Önem Araştırılmalı

İlacın hastalığın tedavisinde zorunlu ve hayati önemde olup olmadığı ayrıntılı incelenmeli.

3

Çelişkiler Giderilmeli

Dosyadaki farklı rapor ve görüşler arasında çelişki varsa, bu çelişki kapsamlı bir raporla giderilmeli.

Karar Künyesi

DaireEsas NoKarar NoTarihKonu
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi2022/10393 E.2022/14952 K.28.11.2022SGK ödeme listesinde olmayan ilacın bedelinin karşılanması talebinde araştırma yükümlülüğü

SGK’nın Ret Kararına Karşı Haklarınızı Arayın

SGK’nın liste dışı ilaç ret kararlarına karşı dava açma sürecinde doğru tıbbi delillerle desteklenmiş bir strateji belirleyelim. Türkyılmaz Hukuk Bürosu olarak sağlık hukuku uyuşmazlıklarınızda yanınızdayız.

WhatsApp’tan yazınHemen İletişime Geçin

SIKÇA SORULAN SORULAR

  • SGK kanser ilaçlarını geri ödemek zorunda mı?

    Yargıtay kararına göre, ilacın hayati öneme sahip olduğu ve mevcut tedavilerden daha etkin olduğu üniversite heyet raporlarıyla kanıtlanırsa SGK tarafından karşılanması mümkündür.

  • Keytruda (Pembrolizumab) ilacı için geri ödeme nasıl alınır?

    SUT listesinde yer almayan bu ilaç için yargı yoluna başvurulmalı ve ilacın hasta için tıbbi olarak zorunlu olduğu uzman onkoloji raporlarıyla mahkemeye sunulmalıdır.

  • İlaç davasında Yargıtay neden bozma kararı verdi?

    Yerel mahkemenin sadece şekli bir inceleme yapmasını yetersiz bulan Yargıtay, ilacın hastanın iyileşmesine katkısını ve doz gerekliliğini netleştirecek kapsamlı rapor alınmasını istemiştir.

İLGİLİ YAZILAR