İş Kazasında Özel Hastane Masrafını Kim Öder? SGK ve Fark Ücreti

İş kazasında tedavi masraflarını kural olarak SGK öder. Gittiğiniz özel hastane SGK ile anlaşmalıysa, tedavi SGK kapsamında yapılır ve iş kazasında sizden katılım payı alınmaz. Ancak anlaşmalı özel hastane, acil hal sona erdikten sonraki tedavi için önceden yazılı onayınızı alarak fark ücreti, yani ilave ücret isteyebilir. Acil servis, yoğun bakım ve yanık tedavisi gibi bazı hizmetlerde ise fark ücreti alınamaz.

SGK ile anlaşması olmayan özel hastanede durum farklıdır: SGK yalnızca acil hallerde verilen hizmetin bedelini, anlaşmalı hastaneler için belirlenen tarife üzerinden ve fatura karşılığı size öder. Acil hal dışındaki tedavinin masrafını SGK karşılamaz. İşverenin kusuru varsa, SGK’nın ödemediği kısmı işverenden tazminat olarak isteyebilirsiniz.

Prim Şartı Aranmaz

Normalde SGK’nın sağlık hizmetlerinden yararlanmak için başvurudan önceki bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması gerekir. 5510 sayılı Kanun bu şartı acil haller, iş kazası ve meslek hastalığı hallerinde aramaz. İşe başladığınız ilk gün kaza geçirseniz bile tedaviniz SGK kapsamındadır.

Kanunun 69. maddesine göre iş kazası ve meslek hastalığı hallerinde sağlanan sağlık hizmetlerinden katılım payı da alınmaz. Muayene, ilaç ve tıbbi malzeme için normalde ödenen küçük tutarlar iş kazasında sizden istenmez.

Anlaşmalı Özel Hastanede Fark Ücreti

SGK ile anlaşmalı özel hastaneler, SGK’nın ödediği bedelin üzerine belirli sınırlar içinde ilave ücret alabilir. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, ilave ücret alınamayacak hizmetleri tek tek sayar: acil haller nedeniyle sunulan hizmetler, yoğun bakım, yanık tedavisi, kanser tedavisi, organ nakli ve hemodiyaliz bunlardandır. İş kazası bu listede ayrıca sayılmamıştır.

Bu yüzden iş kazasından sonra acil servisten servise yatırıldığınızda ya da ameliyatınız planlı olarak yapıldığında, anlaşmalı özel hastane ilave ücret isteyebilir. Ancak Tebliğe göre hastane, ilave ücret alacağını hizmetten önce size bildirmek ve yazılı onayınızı almak zorundadır; yazılı onay alınmadan, işlemlerden sonra herhangi bir gerekçeyle ilave ücret istenemez.

Acil Hal Ne Zaman Biter

Tebliğe göre hastanın acil serviste 24 saat içinde stabilize edilmesi esastır. Acil servise başvurudan itibaren 24 saat içinde hasta stabilize edilip ilgili kliniğe yatırıldığında ya da başka bir hastaneye sevk edildiğinde acil hal sona erer. Acil servisten kabul edilerek doğrudan yapılan girişimler ve 24 saat içinde acil gözlem ünitesinde verilen bütün hizmetler için ilave ücret alınamaz.

Hastane acil halden sonraki işlemler için ilave ücret alacaksa, size ya da yakınınıza “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” imzalatarak bunu yazılı bildirmek zorundadır. Bu form imzalatılmadan acil sonrası tedavi için fark istenmesine itiraz edebilirsiniz.

Acil anında ve acı içindeyken size ya da yakınınıza imzalatılan formun içeriğini sonradan isteyin ve bir örneğini saklayın; formdaki tarih ve saat, acil halin gerçekten 24 saat içinde sona erip ermediğini göstermek için önemlidir. Yoğun bakımda geçen süre için ise acil hal sona ermiş olsa da fark ücreti alınamaz; bu kural iş kazası sonrası ağır yaralanmalarda önemlidir.

Anlaşmasız Özel Hastanede Durum

Kanunun 73. maddesine göre acil haller dışında, SGK ile sözleşmesi olmayan sağlık kuruluşlarından alınan hizmetlerin bedeli SGK tarafından ödenmez. Acil hallerde ise bu kuruluşlardan alınan hizmetin bedeli, sözleşmeli kuruluşlar için belirlenen tarife esas alınarak size fatura karşılığı ödenir. Aynı maddeye göre sözleşmeli ve sözleşmesiz bütün sağlık kuruluşları, acil hallerde sizden ilave ücret isteyemez.

Uygulamada bu şu anlama gelir: iş kazasında ambulans sizi anlaşmasız bir özel hastaneye götürdüyse, acil müdahale dönemi için hastane sizden fark isteyemez ve SGK bedeli tarifesi üzerinden karşılar. Durumunuz stabil hale geldikten sonra tedaviye orada devam etmek isterseniz, bunun masrafını büyük ölçüde siz ödersiniz. Bu yüzden acil hal bittiğinde anlaşmalı bir hastaneye ya da devlet hastanesine sevk istemeyi düşünün.

İşverenin Sorumluluğu

Kanunun 76. maddesine göre işveren, iş kazasına uğrayan çalışanına sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür. İşverenin bu amaçla yaptığı ve belgelere dayanan sağlık giderleri SGK tarafından karşılanır. İşveren bu yükümlülüğü ihmal eder ya da geciktirir ve bu yüzden tedaviniz uzar ya da kalıcı hasar kalırsa, SGK’nın bu nedenle yaptığı masrafları işverenden geri alır.

SGK’nın ödemediği fark ücretleri ve diğer tedavi giderleri ise, işverenin kazada kusuru varsa, maddi tazminat davasının bir kalemi olarak işverenden istenebilir. Bu yüzden ödediğiniz her fark ücretinin faturasını ve ödeme dekontunu saklayın. İş kazasındaki diğer haklarınızı iş kazası haklarım yazısında anlattık.

Özel Hastanenin Raporu Geçerli mi

Rapor parası, yani geçici iş göremezlik ödeneği için Kanunun 18. maddesine göre istirahat raporunun Kurumca yetkilendirilen hekim ya da sağlık kurulundan alınmış olması gerekir. SGK ile anlaşmalı özel hastanelerin hekimlerinin düzenlediği istirahat raporları bu kapsamdadır ve iş kazası raporu olarak geçerlidir.

SGK ile anlaşması olmayan bir hastaneden alınan rapor ise kural olarak rapor parası için yeterli değildir. Bu durumda tedaviyi ve raporu anlaşmalı bir hastanede devam ettirmeniz gerekir. Raporu alırken raporun iş kazası olarak düzenlendiğini kontrol edin; hastalık raporu olarak düzenlenirse ödenek oranı ve başlangıç günü değişir. Raporunuzun sisteme işlenip işlenmediğini e-Devlet ya da SGK üzerinden takip edebilirsiniz.

Trafik Kazası Şeklindeki İş Kazası

İş kazası bir trafik kazası şeklinde olduysa, örneğin servis kazası ya da görev sırasında geçirilen bir kaza, Karayolları Trafik Kanunu 98. maddesi devreye girer. Bu maddeye göre trafik kazası nedeniyle resmî ya da özel bütün sağlık kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından karşılanır. Trafik kazalarında özel hastane masrafları için ayrıca işe giderken kaza yazısına bakabilirsiniz.

Fazla Fatura Çıkarsa

Hastane sizden yazılı onayınız olmadan fark ücreti istediyse, acil hal ya da yoğun bakım dönemi için fark yansıttıysa ya da katılım payı aldıysa, önce hastaneye yazılı itiraz edin ve faturanın ayrıntılı dökümünü isteyin. Tebliğe göre yatarak tedavilerde hastane, sunduğu hizmetleri ve ilave ücret tutarını gösteren belgeyi en geç taburcu olduğunuz gün size vermek zorundadır.

Hastane itirazınızı kabul etmezse SGK il müdürlüğüne ya da ALO 170 hattına şikâyette bulunabilirsiniz. Haksız alınan fark ücretinin iadesini, hastaneye karşı tüketici hakem heyetine ya da mahkemeye başvurarak da isteyebilirsiniz. SGK’nın karşılamadığı masrafların kimden istenebileceğini SGK’nın karşılamadığı hastane masrafları yazısında ayrıntılı anlattık.

Sigortasız Çalışıyorsanız

Kaza anında sigortanız yapılmamışsa da tedaviniz karşılanır. İş kazası hallerinde prim şartı aranmadığı için SGK tedavi giderlerinizi öder; sonra bu giderleri ve size bağlayacağı ödenekleri sigortasız çalıştıran işverenden geri ister. Hastaneye kazanın iş yerinde olduğunu söylemeniz ve çalıştığınızı gösteren delilleri, örneğin iş yerindeki tanıkları, mesajları ve banka kayıtlarını saklamanız önemlidir. Ayrıntılar için emekliyken sigortasız çalışan işçinin hakları yazısına bakabilirsiniz.

Özel Sağlık Sigortanız Varsa

Tamamlayıcı ya da özel sağlık sigortanız varsa, anlaşmalı özel hastanenin isteyeceği fark ücretini poliçeniz karşılayabilir. Tamamlayıcı sağlık sigortaları genellikle SGK ile anlaşmalı özel hastanelerdeki fark ücretini öder; ancak bazı poliçeler iş kazasını ya da belirli tedavileri kapsam dışında tutar. Hastaneye yatmadan önce sigorta şirketinden provizyon almayı unutmayın. Sigorta şirketinin ödediği tutarı, işverenden ayrıca isteyemezsiniz; aynı zararın iki kez tazmini mümkün değildir.

Meslek Hastalığında Durum

Meslek hastalığı, iş kazası gibi ani bir olay değil, işin niteliği gereği zamanla ortaya çıkan bir hastalıktır. Meslek hastalığı hallerinde de katılım payı alınmaz ve prim şartı aranmaz; tedavi giderlerini SGK karşılar. Ancak meslek hastalığı tanısının SGK tarafından kabul edilmesi için Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerin sağlık kurulu raporu ve SGK Sağlık Kurulu onayı gerekir. Tanı konuncaya kadar yapılan tedaviler normal hastalık kapsamında kalabilir.

Kaza Anında Neye Dikkat Etmelisiniz

Hastaneye kazanın iş kazası olduğunu ilk anda söyleyin ve kayıtlara böyle geçmesini sağlayın. İş kazası kaydı, katılım payı alınmamasını, prim şartı aranmamasını ve rapor parasının ilk günden başlamasını sağlar. İşverenin kazayı en geç 3 iş günü içinde SGK’ya bildirip bildirmediğini de takip edin.

İmkânınız varsa, durumunuz stabil hale geldikten sonra SGK ile anlaşmalı bir hastaneye ya da devlet hastanesine geçmeyi düşünün. Özel hastanede ameliyat ya da uzun tedavi önerildiğinde, önceden ilave ücretin ne kadar olacağını yazılı olarak sorun; bu bilgiyi almadan onay formu imzalamayın.

Sonuç

İş kazasında tedavi masraflarını SGK öder; prim şartı aranmaz ve katılım payı alınmaz. SGK ile anlaşmalı özel hastane acil hal, yoğun bakım ve yanık tedavisi için fark ücreti alamaz, acil hal bittikten sonraki tedavi için ancak önceden yazılı onayınızı alarak fark isteyebilir. Anlaşmasız özel hastanede SGK yalnızca acil hal dönemini karşılar. SGK’nın ödemediği kısmı, işverenin kusuru varsa işverenden tazminat olarak isteyebilirsiniz.

Size iş kazası nedeniyle fark ücreti çıkarıldıysa ya da işverenden tedavi masraflarınızı istemek istiyorsanız iletişim sayfamızdan bize ulaşabilirsiniz. Diğer konular için sosyal güvenlik hukuku sayfamıza bakabilirsiniz.

SIKÇA SORULAN SORULAR

İLGİLİ YAZILAR